メール相談・予約
インポテンツ ED 外科手術[メール相談]
インポテンツ ED 外科手術[メール相談]
インポテンツ ED 外科手術[メール相談] インポテンツ ED 外科手術[メール相談] インポテンツ ED 外科手術[メール相談] インポテンツ ED 外科手術[メール相談]
インポテンツ ED 外科手術[メール相談]インポテンツ ED 外科手術[メール相談]
当院ではメールの無料相談を行っております。いろいろな悩みに院長が直接メールでお応えします。下記のフォームをご記入の上、送信してください。(皆様の個人データは厳重に管理いたします。)お気軽にご相談下さい。

■氏名・年齢・
都道府県
■電話番号
(携帯可)
■メールアドレス
■ご相談内容

 

インポテンツ ED 外科手術[カウンセリング予約]
当院ではカウンセリングの予約を受け付けています。カウンセリングを希望される方は下記のフォームにご記入の上送信してください。(皆様の個人データは厳重に管理いたします。)
※オンライン予約可能日は、本日より3日後以降です。お急ぎの場合はお電話で予約してください。
Phone.03-3943-8888

■氏名・年齢
■電話
(携帯可)
■メールアドレス
■予約希望日

※第3希望日までご記入ください。
例)00月00日00時頃(10時〜20時の時間帯でお願いします。)

 


●カウンセリング予約は承り次第、ご希望日を調整の上、確定日時をお知らせするメールをお送りします。確定日時をご確認の上、訂正がある場合は再度メールにてご返信ください。
●カウンセリングの前日までにメールまたは電話でのご変更が無い場合は日時決定とさせていただきます。
●予約のご確認のため、お電話する場合がありますのでご了承ください。